Kamis, 21 Juni 2012

askep antok mahasiswa unanda


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN
DIAGNOSA DISPEPSYA



 





                                               








OLEH :
I PUTU SUMARIANTO


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN  AN “ M “DENGAN MASALAH KDM
 GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA
DI RS LABUANG BAJI  MAKASSAR

         I.         DATA BIOGRAFI
A.    Identitas klien
Nama                                 : An    M  
Alamat                              : Jl.Adi Tonro No.I
Kawin / belum kawin        : belum
Pendidikan                                    : SMA
Agama                               : Islam
Pekerjaan                           :  -
Umur                                 : 30 tahun
Jenis kelamin                     : Perempuan
Suku / Bangsa                   : bugis
Tgl masuk                          : 05/01/07
Tgl pengkajian                  : 08/01/07
Diagnosa                           : DYSPEPSIA
B.    Penanggung                       : PT.ASKES

        II.       RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.
a.      Keluhan utama                 :   sakit kepala
b.      Riwayat keluhan utama    : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk rawat inap.
1. Faktor pencetus                         : Makanan yang pedas
2. Sifat keluhan                              : hilang timbul         
3. Lokasi dan penyebaran              : Daerah kepala
3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.
4. Hal – hal yang meringankan      : istirahat dan minum obat
           - Yang memperberat                   : banyak aktivitas
c.      Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.
    Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 – 05 – 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien merasa pusing dan sakit kepala
d.     Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2.panas dan batuk sebelumnya
3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.

























a.       RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
                 80                              79                                                 90                                        89
 








 
                           68                             65                   70         68                55        50              48         40
                    




                                                                                                          
70                                                                                               65


 





                                            30                  25                     20

















 



Keterangan :






 
                                :   Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal.


 
                                :   Klien

                               :    Laki – laki dan perempuan yang masih hidup


                                :   Garis perkawinan
                  
                                :   Garis keturunan
                               :   Garis tinggal serumah
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
GI          : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.
G II       : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit  yang tidak diketahui, orang tua dan       saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang kronis.
G III     : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
      III.      PEMERIKSAAN FISIK
a.      Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
KU            : pusing kepala
b.      BB selama sakit : 45 Kg    TB : 150 cm  
    BB sebelum masuk rumah sakit : 47  Kg
c.      TTV :
TD : 130/80 mmHg                       N : 80 x/i
S         : 38 C                                P  : 24 x/i
d.     keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit            : mandi
Warna kulit : sawo matang
e.      Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban
Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.
f.       Muka
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g.      Mata
Inpeksi
Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
h.      Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan  ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi
Tidak ada nyeri  pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i.        Telinga
Inpeksi
                  Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran  baik.
j.        Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi  tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah – pecah dan tidak kering
k.      Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l.        Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
m.    Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.
Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi  pernafasan : ronchi
Bunyi  tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua lapang dada
n.      Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 – 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis
     Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal
            Terdengar pada ICS 2,3
                  H.Rate : 80 x/i
o.      Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran.
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
p.      Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q.      Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
                  Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
2.Ekstremitas bawah
Inspeksi
 Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa




r.       Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB
    TGL 08/01/07
        
GDS : 335 mg/dl
Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl         
3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan        : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi           : 3 x sehari
Nafsu makan     : baik
Makanan pantangan      : tidak ada
Jenis makanan yang disukai      : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
2. perubahan selama sakit
Pola makan        : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan       : 3 x sehari
Nafsu makan                 :  selera makan berkurang
Makanan pantangan      : yan manis – manis
Jenis minuman air putih : 1500 cc
b.Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi    : 2 – 3 x sehari
Warna           : kunig
Jumlah          : 700 – 1500 ml
Bau   : amoniak

b.perubahan selama sakit
Frekuensi            : 5 – 6 x sehari
Warna                 : kuning
Jumlah                : 700 – 1000 ml
Bau                     : amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi        : lembek
Warna    : kuning
Frekuensi           : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi        : lembek
Warna                : kuning
Frekuensi           : 1 x / hari
c. Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
d. Istirahat dan  tidur
Kebiasaan
Tidur malam          : jam 21.00 – 05.30
Tidur siang            : jam 10.00 – 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 – 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
4.Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
           5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid
           6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Actravid 8 u / 8jam



















KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Ø Klien mengatakan lemah
Ø Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
Ø TTV
Ø TD : 140 / 80                S : 38 C
Ø N : 80 x/i          P : 24 x / i
Ø Klien nampak lemah
Ø Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )
Ø Klien nampak meringis     
Ø BB sebelum sakit : 57 Kg
Ø BB selama sakit : 55





















ANALISA DATA

No
DATA
PENYEBAB
MASALAH
1.





















DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakkan selera makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan hanya ½ porsi
Klien nampak lemah
BB selama sakit : 40 Kg
BB sebelum sakit : 42 Kg
TB : 150 cm











           Rangsangan ditalamus


 


           Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu


 


Tidak ada selera makan
 


asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh


 


Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi

















Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrsi





























PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada  mukosa lambung,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan  nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan ½ porsi yang di habiskan
            TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari – hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas  b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas








ASUHAN KEPERAWATAN

Nama                    : Nn  “ M “                                                             No.Register     : 05752
Umur                    : 30 tahun                                                               Tgl MSR         : 05/01/07
Jenis kelamin        : perempuan                                                           Tgl pengkajian : 18/0107                                                        Alamat                  : Andi tonro no.25                                                 DX.Medik       : DISPEPSYA             
                                                                                                                                                                                    
NO
TGL

DX KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
08/01/07
















Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
v  Klien mengatakan lemah
v  Klien mengatakan selera makan berkurang
DO :
v  Porsi makan tidak dihabiskan ( ½ porsi)
v  Klien nampak lemah
BB sebelum sakit : 57 Kg
BB selam sakit : 45Kg

Klien menampakkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kreteria :
- klien nampak segar
- porsi makan di habiskan
- selera makan baik
 BB dalam keadaan semula / normal







1.  Kaji pola makan klien

2.  Anjurkan keluarga untuk memberi makan dalam porsi kecil tapi sering

3.  Beri makanan lunak sedikit tapi sering

4.  Mengukur BB tiap hari dengan timbangan yang sama
1.      untuk mengetahui jumlah asupan nutrisi bagi klien
2.      makanan bervariasi merangsang selera makan.





3.      mencegah kekosongan lambung dan memudahkan absorsi terhadap lambung
4.      mengetahui perkembangan status nutrisi klien








CATATAN PERKEMBANGAN

Nama                    : Nn  “ M “                                                             No.Register     : 05752
Umur                    : 30tahun                                                                Tgl MSR         : 05/01/07
Jenis kelamin        : perempuan                                                           Tgl pengkajian : 08/0107                                                  Alamat                  : Andi tonro no.25                                                 DX.Medik       : DISPEPSYA
HARI / TGL
NDX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Selasa
09/01/07




























1.      Mengkaji pola dan kebiasaan makan klien
Hasil :  porsi makan di habiskan
2.      Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang lunak
Hasil : keluarga mau melaksanakan
3.      Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan dalam porsi kecil tapi sering
Hasil : klien dan keluarga melaksanakan
4.      Mengukur  berat badan tiap hari dengan timbangan yang sama.
Hasil : 57 Kg
5.      Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
Hasil : klien dan keluarga mengerti

S : - Klien mengatakan selera makannya kurang
      - Klien mengatakan lemah
O : - Klien nampak lemah
      - Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola makan klien
2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan makanan lunak
3. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
4. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh











2 komentar: